HEPARIINITROMBOSYTOPENIATUTKIMUS

Johdanto

Hepariinin aiheuttama trombosytopenia ja tukostaipumus (HIT) on vakava, potentiaalisesti henkeä uhkaava hepariinin aiheuttama immunologinen haittavaikutus, johon liittyy valtimo- ja laskimotukostaipumus. Tukoskomplikaatioita kehittyy 30-75%:lle HIT-potilaista, osalle jo ennen kuin trombosyytit ovat laskeneet alimmalle tasolleen. HIT-diagnoosi perustuu ennen kaikkea kliinisiin löydöksiin, joita laboratoriomääritykset tukevat. Hepariinin indusoimat IgG-luokan vasta-aineet hepariini-PF4-kompleksia kohtaan määritetään semi-kvantitatiivisella CLIA-menetelmällä (4399 B-HeparTP), jonka tulos yhdistettynä HIT:n kliinisen todennäköisyyden arviointiin 4T-pisteytyksellä (4T score, kts. taulukko) useimmiten sellaisenaan riittää poissulkemaan tai osoittamaan kliinisesti merkitykselliset hepariinivasta-aineet.

Funktionaalisella menetelmällä (HIPA, heparin-induced platelet activation test, 6234 S -HepFu) voidaan tarvittaessa varmistaa, että todetut vasta-aineet kykenevät myös aktivoimaan trombosyyttejä hepariinin läsnäollessa. Selvästi alle viiterajan oleva negatiivinen tulos B-HeparTP-tutkimuksessa sulkee suurella todennäköisyydellä pois HIT-epäilyn, jolloin jatkotutkimus HIPA:lla on harvoin tarpeen. Vasta-ainepitoisuuden suurentuessa myös HIT:n ja tukosten todennäköisyys suurenee. Varmistustestistä on hyötyä erityisesti kun kliininen kuva ja saatu B-HeparTP-tulos ovat ristiriidassa keskenään.  Osassa tapauksia vasta-aineita on todettavissa mutta ne eivät kykene aktivoimaan trombosyyttejä, eivätkä siten aiheuta HIT:ä.

HIT:n kaltaisia tautitiloja ovat mm. rokotteen aiheuttama trombosytopenia VITT (engl. vaccine-induced immune thrombotic trombocytopenia) ja spontaani VITT (SpVITT), jotka syntyvät ilman hepariinin osallisuutta. CLIA-menetelmän herkkyys tunnistaa nämä on heikko (< 5%) ja näissä tilanteissa tarvitaankin useimmiten vaihtoehtoista vasta-ainemääritysmenetelmää ja/tai funktionaalista testaamista. Menetelmästä ja aikataulusta sovitaan näissä tapauksissa erikseen laboratorion kanssa (kts. myös Lisätiedot).

Tiedustelut

Asiakaspalvelu ja neuvonta, p. 020 785 1000

B -HeparTP: Tutkimuksen tekee TAYS Verikeskus, p. (03) 311 76550

S -HepFu: HUS DGK Hemostaasi- ja trombosyyttilaboratorio p.050 468 3910 arkisin klo 8-16

Indikaatiot

Epäily hepariinin aiheuttamasta trombosytopeniasta.
Epäily hepariinin aiheuttamasta valtimo- tai laskimotukoksesta.

Lähete/tutkimuksen tilaaminen

Sähköinen pyyntö tai  HUS:n Trombosyyttitutkimukset lähete

B -HeparTP: Sähköistä pyyntöä täytettäessä vastataan seuraaviin kysymyksiin (samat tiedot tulee löytyä paperilähetteestä sitä käytettäessä):

- Hoitava yksikkö

- Lähettävä lääkäri

- Lähettävä lääkäri puh

- 4T score pistemäärä

S -HepFu: Sähköistä pyyntöä täytettäessä vastataan seuraaviin kysymyksiin (samat tiedot tulee löytyä paperilähetteestä sitä käytettäessä):

- Hoitava yksikkö

- Lähettävä lääkäri

- Lähettävä lääkäri puh

- Hepariinivalmiste?

- Hepariinin aloituspäivä

- Hepariinin lopetuspäivä

- Hepariini jatkuu edelleen?

- Hepariinia aiemmin?

- Trombos. normaalitaso, pvm

- Trombos. alhaisin arvo, pvm

- Trombos. arvo nyt, pvm

- Uusi tukos hepariinihoidon aikana

- Muu syy trombosytopenialle?

- Lisätietoa tulkitsijalle?

Epätyypillisen HIT:n epäilyissä suositellaan ottamaan yhteyttä arkena HUS DGK Hemostaasi- ja trombosyyttilaboratorioon p.050 468 3910 tai p.09 471 74303 sopivan menetelmän ja tutkimusten valitsemiseksi.

Näyteastia

B -HeparTP: Na-sitraatti (3.2%, 0.109M) 5/2,7 ml tai vastaava putkikoko. 

S -HepFu: seerumiputki geelitön, vähintään 4/3 ml

Näyte

B -HeparTP: Sitraattiverta putkeen merkityn täyttöasteen mukaan (merkkiviivaan asti).  

S -HepFu: vähintään 3 ml kokoverta seerumiputkeen.

Jos näyte otetaan arteriakanyylistä, tulee ensin ottaa n. 10 ml:n hukkanäyte ja varsinainen näyte vasta sen jälkeen.

Näytteen säilytys, kuljetus ja esikäsittely

B -HeparTP: Näyte voidaan lähettää erottelemattomana huoneenlämmössä, mikäli se saapuu jatkokäsittelyyn Fimlabin Tampereen keskuslaboratorioon mieluiten 5 h (enintään 8 h) kuluessa näytteenotosta. Näyte sentrifugoidaan Tampereen näytekäsittelyssä manuaalisentrifugilla paikallisen ohjeistuksen mukaisesti. Jos näyte ei ehdi Tampereelle 8 h sisällä, näyte on sentrifugoitava (15 min, 2500 g), plasma eroteltava ja pakastettava (-70C). Plasma lähetetään pakastettuna.

S -HepFu: Säilytys ja kuljetus huoneenlämmössä kokoverenä. Näyte säilyy erottelemattomana huoneenlämmössä 24h. Tarvittaessa näyte tulee sentrifugoida (10 min, 2500 g), seerumi eroteltava ja pakastettava. Seerumi lähetetään pakastettuna.

Menetelmä

B -HeparTP: Hepariinin indusoimien IgG-luokan vasta-aineiden osoitus kemiluminesenssimenetelmällä (CLIA)

S -HepFu: trombosyyttien aktivaatiotesti

Tekotiheys

B -HeparTP: Päivittäin

S -HepFu: Tarvittaessa

Tulos valmiina

B -HeparTP: Samana päivänä (päivystystutkimus)

S -HepFu: 2-3 arkipäivän kuluessa (ei maanantaisin eikä arkipyhän jälkeisenä päivänä)

Viiteväli

B -HeparTP: < 1.0 U/ml

Vastaukseen liitetään vakiolausunto: 
HIT:n kliininen ennakkotodennäköisyys tulee arvioida 4T-pistein. Jos normaalista vastauksesta huolimatta kliininen todennäköisyys on kohtalainen/korkea, suositellaan uusintatestausta erityisesti raja-arvoisilla pitoisuuksilla (kts. ohjekirja). Pitoisuuden ollessa yli 3 U/ml ja kliinisen todennäköisyyden kohtalainen/korkea, on HIT diagnoosi todennäköinen. Korkeat pitoisuudet (yli 12 U/ml) yksinäänkin tukevat vahvasti HIT-diagnoosia.

Viiteväli ja vastaustapa ovat vaihtuneet 29.4.2025 tekopaikka- ja menetelmämuutoksen vuoksi.

S -HepFu: lausunto

Tulkinta

B-HeparTP:

Kirjallisuuden mukaan yksittäisiä funktionaalisella testillä positiiviseksi todettuja HIT-potilaita saattaa jäädä hieman CLIA-menetelmän päätösrajan 1.00 alle, vaikka myös 100%:n negatiivista ennustearvoa on raportoitu. Vääriä negatiivisia raportoitiin erityisesti välillä 0.8-1.00 (mm. Warkentin et al, Vianello et al). Raja-arvoisissa  tapauksissa kliininen kuva ja mahdollinen testin toistaminen saattavat auttaa päätöksenteossa; hyvin varhaisessa vaiheessa otettu näyte voi jäädä negatiiviseksi. Positiivinen ennustearvo sen sijaan on hieman matalampi (80%:n luokkaa): aineistosta riippuen tuloksen ollessa välillä 1-5 on HIT:n todennäköisyys on vain n. 50%, mutta myös 100%n positiivista ennustearvoa on raportoitu mm. arvoilla yli 3,0-12,4U/ml. Kaikki yli 12.4 U/ml pitoisuudet todettiin varmistuspositiiviksi (mm. Marashi-Sabouni et al). 

Soitettavat hälyttävät tulokset

Positiivinen HeparTP-tulos ilmoitetaan puhelimitse hoitoyksikköön.

Lisätiedot

Vasta-ainemääritys ELISA-menetelmällä pyydetään paperilähetteellä (HUS:n Trombosyyttitutkimukset  -lähete , linkki kohdassa Lähete/tutkimuksen tilaaminen) ja hoitoyksikkö sopii tutkimuksen teosta HUS DGK Hemostaasi- ja trombosyyttilaboratorion kanssa virka-aikana p.050 468 3910 tai p.09 471 74303. Tutkimukseksi valitaan lähetteeltä 4399 B-HeparTP jonka lisäksi rasti kohtaan "Jos epäilynä epätyypillinen HIT, pyydetään ottamaan yhteyttä laboratorioon". Lähetteen yläreunaan kirjoitetaan "Näytteestä sovittu HUS DGK kanssa xx.xx.xxxx". Kiireellisestä näytteestä tulee lisäksi ilmoittaa puhelimitse omaan laboratorioon. Näytteeksi otetaan vähintään 3 ml kokoverta seerumiputkeen.

Kirjallisuutta:

Vianello F, Sambado L, Scarparo P, Lombardi A, Bernardi D, Plebani M, Fabris F. Comparison of three different immunoassays in the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Clin Chem Lab Med. 2015 Feb;53(2):257-63

Marchetti M, Barelli S, Zermatten MG, Monnin-Respen F, Matthey-Guirao E, Nicolas N, Gomez F, Goodyer M, Gerschheimer C, Alberio L. Rapid and accurate Bayesian diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Blood. 2020 Apr 2;135(14):1171-1184ja 4T taulukko)

Marashi-Sabouni Z, Vayne C, Ibrahim-Kosta M, Guidon C, Loundou A, Guery EA, Morange PE, Camoin-Jau L. Clinical validation of immunoassay HemosIL® AcuStar HIT-IgG (PF4-H) in the diagnosis of Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Thrombolysis. 2021 Aug;52(2):601-609

Warkentin TE, Sheppard JI, Linkins LA, Arnold DM, Nazy I. High sensitivity and specificity of an automated IgG-specific chemiluminescence immunoassay for diagnosis of HIT. Blood. 2018 Sep 20;132(12):1345-1349